Foto: istock.com/MichelleGibson

Förmågan att känna smärta är livsnödvändig. Vårt smärtsinne ger oss signaler så att vi kan reagera på exempelvis fara, men om smärtan blir långvarig kan den också skapa allvarliga problem. Marcelo Rivano Fischer och Åsa Ringqvist, som båda hjälper patienter med sådan långvarig smärta, berättar mer om vad som sker i kroppen.

När Marcelo Rivano Fischer berättar att när han började arbeta med smärtpatienter 1991 trodde många att smärtans gåta skulle lösas inom fem år.

– Men ju mer vi lär oss om smärta, desto mer förstår vi att det inte handlar om att lösa en gåta. Den långvariga smärtan är ett pris vi betalar för ett välutvecklat evolutionärt system som ska skydda oss från fara, säger Marcelo Rivano Fischer, docent vid Lunds universitet och sektionschef vid Smärtrehabilitering på Skånes universitetssjukhus.

Han förklarar att smärta uppstår i hjärnan och består av tre komponenter: en sensorisk, som har med våra sinnesintryck att göra, en kognitiv, som har med våra tankar kring upplevelsen att göra och en affektiv, känslomässig. Dessa bildar själva upplevelsen vi har av smärtan.

– En akut smärta är i grund och botten vår vän. Den fungerar som ett skyddssystem som påkallar och upptar vår uppmärksamhet och motiverar oss att reagera. Och det är en viktig motivator eftersom den vill lära oss att inte utsätta oss för sådan smärta någon mer gång, säger Marcelo Rivano Fischer.

Smärta är också starkt förknippat med rädsla. Dessa känslor kan förstärka varandra; är vi rädda känner vi mer smärta och känner vi mer smärta blir vi räddare.

– Det finns studier som tyder på att smärttröskeln kan manipuleras till viss del. Om vi har ont och samtidigt skämtar så gör det lite mindre ont. Men om vi får höra att nålen vi just får en injektion med är infekterad – ja, då gör det mer ont, säger Marcelo Rivano Fischer.

Vi påverkas på så sätt av hur mycket skydd vi upplever oss behöva, snarare än den gjorda skadan av, i det här fallet, nålen.

Akuta smärtan väcker empati

Den akuta smärtan är uppenbar för omgivningen. Eftersom vi alla kan ha ont så reagerar vi med empati för den som drabbas – vi vill hjälpa. Forskare har i studier visat att när vi uppfattar att någon har ont aktiveras den delen av hjärnan där vi själva uppfattar smärta. När smärtan inte längre är akut så förlorar den sitt biologiska signalvärde: att signalera fara och behov av skydd.

– När den akuta smärtan blir långvarig blir den svår att förklara. Man hittar inte någon orsak eller vävnadsskada som kan ge upphov till att det gör ont. Inom vården saknas ofta kunskap om smärtans fysiologi, vilket gör att man inte alltid förstår patientens symtom. Det kan leda till ett sämre bemötande. Samtidigt vill patienten att vården ska fixa kroppen så att det slutar att göra ont, säger Marcelo Rivano Fischer.

Långvarig smärta definieras ofta som en smärta som pågår i mer än tre månader.

– Men det är inte samma sak som en akut smärta, utsträckt över tid. Det finns studier som tyder på att när det akuta blir långvarigt uppstår anatomiska och fysiologiska förändringar i nervbanorna, i hjärnans kretslopp, förklarar Marcelo Rivano Fischer.

Och just för att smärta har flera dimensioner, krävs det att man angriper den på flera olika sätt när den blir långvarig: på medicinska såväl som sociala och psykologiska sätt. Orsaken till att den akuta smärtan blir långvarig vid exempelvis en fraktur, ett ryggskott eller en inflammation vid reumatism är komplex. Man kan till och med utveckla långvarig smärta utan att egentligen från början ha en skada.

När nervsystemet överbeskyddar

– Om smärtprogrammet ”körs” mycket kan vårt nervsystem bli överbeskyddande. Det sker en inlärning som leder till att volymen på nervsignalerna vrids upp. Den från början lokala smärtan kan också spridas till flera ställen i kroppen, säger Åsa Ringqvist, överläkare inom smärtrehabilitering på Skånes universitetssjukhus.

Och det är många som drabbas. Av den vuxna befolkningen lever 20 till 35 procent, och kvinnor i högre grad, med långvarig smärta. För en del innebär den långvariga smärtan ett så pass stort lidande att det begränsar deras liv. Sjukskrivning från jobbet är vanligt, liksom att undvika vissa aktiviteter på grund av smärtan de medför. Eftersom långvarig smärta också ger upphov till förändringar i nervsystemet är den ofta svårare att behandla än den akuta.

– För vården är det en stor utmaning att hjälpa de här personerna. Det är lätt att behandlingen stannar vid att de erbjuds smärtlindrande läkemedel som fungerar vid akut smärta, men inte nödvändigtvis vid långvarig smärta, säger Åsa Ringqvist.

Nytt förhållningssätt till smärtan

Det har visat sig att läkemedel inte har så stor effekt vid långvarig smärta. Bäst effekt har fysisk träning, kognitiv beteendeterapi (KBT) och att lära sig mer om modern smärtförklaring – allra helst i grupp.

 

Vid det smärtrehabiliteringsprogram som används vid smärtrehabmottagningen på Skånes universitetssjukhus får därför patienterna genomgå olika långa program i grupp som baseras på Acceptance commitment therapy (ACT), en form av KBT där patienterna får lära sig mer om den långvariga smärtan och hur de ska få ett nytt förhållningssätt till den.

– Ett av våra mål är att hjälpa deltagarna att hitta alternativ till medicineringen. En del av deltagarna tar morfintabletter som kan leda till en ökad känslighet i nervsystemet, vilket i sin tur kan öka upplevelsen av smärta, säger Åsa Ringqvist.

Under programmet läggs stort fokus på att gå till botten med vad som är livskvalitet för deltagarna. Vad ger dem mening och glädje – och hur lever de i dag?

– För många är vardagliga saker, som att leka med sina barn, kopplat till smärta och man kan ha fastnat i beteenden som att dra sig undan trots att man egentligen vill delta. Om det är något som upplevs som viktigt hjälper vi deltagarna att våga pröva igen. Kanske finns det fler sätt att leka på? Det handlar om att hjälpa deltagarna att komma närmare de liv de verkligen vill leva.

Långvarig smärta innebär att det skett en inlärning i smärtsystemet som överbeskyddar kroppen. Enligt Åsa Ringqvist kan nervsystemet i viss mån lära om, men det tar lång tid och kräver stort mod och mycket arbete från gruppdeltagarna, som många gånger får mer ont under delar av rehabiliteringsperioden.

– Men det finns ingen metod som i ett vips gör dem smärtfria. Därför är det viktigt att inse att smärtan i sig inte är farlig. Om man kan komma till punkten att man förstår smärtan, är det också möjligt att påverka upplevelsen av den och att kunna fatta nya modiga beslut. Den finns där, men den behöver inte styra varje aspekt av livet.

AV: REBECKA SJÖBERG & TOVE SMEDS