Utvecklingen har gått från ”one size fits all” till att kunna erbjuda individanpassad diagnostik och behandling, och ibland också förebyggande åtgärder, för allt fler sjukdomar. Vinsterna finns både på det individuella planet för patienten och på samhällsnivå. Vi pratar om precisionsmedicin.

Rätt behandling till rätt patient i rätt tid är den enkla och slagkraftiga definitionen. När jag träffar Thoas Fioretos, professor i klinisk genetik vid Lunds universitet och överläkare vid Labmedicin i Region Skåne, har han förberett en mer heltäckande definition: ”Diagnostiska metoder och terapier för individanpassad utredning, prevention eller behandling på individnivå eller delar av befolkningen.”

Utvecklingen inom genomiken, att snabbt kunna sekvensera hela människans arvsmassa (DNA), det vill säga bestämma den genetiska koden, har gjort det möjligt att hitta ärftliga förändringar som leder till sjukdom, eller mutationer i cancertumörer. Sjukdomar där precisionsmedicinen hittills gjort störst framsteg är sällsynta diagnoser, cancer och infektionssjukdomar.

Sällsynta sjukdomar upptäcks ofta i barndomen

En sällsynt diagnos definieras som en sjukdom som drabbar färre än 1 av 2000 personer och det finns ungefär 7000 olika sällsynta diagnoser. Många av dessa sjukdomar är ärftliga, styrs av ett fåtal gener och många debuterar redan i barndomen. Tidigare förblev många odiagnostiserade eller fick sin diagnos sent. Men utvecklingen inom genomiken håller på att ändra på detta.

”Det kan vara skillnaden mellan svår funktionsstörning eller till och med död och att leva ett normalt liv.”

– Det handlar ofta om barn som utreds med helgenomsekvensering, att man bestämmer personens hela genuppsättning, vilket har lett till att 30 procent fler barn får en diagnos. Bara det är en lättnad för familjen. Och ibland finns det även behandling som i vissa fall kan vara direkt livräddande, säger Thoas Fioretos och ger ett exempel:

– Tänk ett nyfött barn som hamnar på intensivvårdsavdelningen och där en snabb undersökning i form av helgenomsekvensering visar på en ovanlig metabol sjukdom som lätt kan undvikas genom kostanpassning. Det kan vara skillnaden mellan svår funktionsstörning eller till och med död och att leva ett normalt liv.

Läs även: Sällsynta sjukdomar spåras med modern genanalys

Hittar den genetiska skadan som driver cancern

Cancer är ett annat område där man har kommit långt när det gäller precisionsmedicin och längst har man kommit när det gäller blodcancer, som också är det område som Thoas Fioretos forskar inom.

– Blodcancerceller har ofta färre genetiska mutationer än andra cancerformer vilket gör det enklare att hitta den genetiska skadan som driver sjukdomen. Det är en förutsättning för att kunna behandla sjukdomen på individanpassat sätt. Vi har lärt oss mycket om blodcancer, deras mutationer och känslighet för olika behandlingar eftersom det är enklare att undersöka de sjuka cellerna genom att ta ett blodprov än att ta en biopsi från en solid tumör. På så sätt kan man säga att blodcancer har lärt oss mycket även om andra cancerformer.

Men även för andra cancrar sker utvecklingen snabbt, allt från diagnostik till riskstratifiering, att identifiera patienter med låg respektive hög risk, och vem som ska ha vilken behandling. Eller inte. I många fall kan den genetiska analysen visa att en viss behandling inte har någon effekt på en viss mutation och då ska patienten inte utsättas för tuffa behandlingar med biverkningar i onödan. I andra fall kan den genetiska informationen leda till en exakt riktad och botande behandling.

”Helgenomsekvensering av barncancer är det första exemplet på snabb implementering i vården.”

Hela genomet kartläggs vid barncancer

När det gäller barncancer görs idag helgenomsekvensering på alla barn som drabbas i Sverige. Och vinsterna är många. Dels bygger man upp kunskap om olika genetiska förändringars betydelse, vilket är viktigt för forskningen och framtida behandlingar, dels kan man hitta förändringar där det redan idag finns kunskap om prognos och behandlingsalternativ.

– Helgenomsekvensering av barncancer är det första exemplet på snabb implementering i vården. Men flera projekt pågår även inom vuxencancer. Normalt tar det väldigt långt tid från upptäckt till klinik, för lång tid enligt min åsikt, men här har det gått snabbt. När forskning och vård drar nytta av varandra kan vi få en snabbare och bättre implementering som annars inte sker, menar Thoas Fioretos.

Den genetiska koden avslöjar smittvägar

Smittspårning och nya virusvarianter är uttryck som de flesta är bekanta med nuförtiden. Det är också exempel på hur precisionsmedicin används inom infektionsområdet. Att snabbt kunna sekvensera virus från smittade har gjort det möjligt att följa smittvägar och upptäcka nya virusvarianter. Inom bakteriologi används tekniken för typbestämning av bakterier och kartläggning av antibiotikaresistens. Det öppnar för mer precisa val av riktad antibiotika som inte driver på resistensutvecklingen lika mycket som bredspektrumantibiotika som annars ges när det är bråttom.

Precisionsmedicinen gör redan idag nytta för många sjukdomar men vad kan vi förvänta oss i framtiden?

Prevention och komplexa sjukdomar nästa steg

– Det pratas mycket om komplexa sjukdomar, folksjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och så vidare. Där pågår mycket forskning kring risker och det finns mycket gjort på populationsnivå men det är idag svårt att meningsfullt översätta dessa resultat till individen.

Vid komplexa sjukdomar är det ofta många olika gener involverade och dessa samspelar dessutom med miljön och olika riskfaktorer. Men mycket forskning pågår även här.

– Prevention, att förebygga eller behandla tidigt är ett annat område av intresse. Här letar forskarna efter genetiska mönster som tidigt kan avslöja en förhöjd risk att drabbas av en viss sjukdom eller att fånga upp sjukdomen i ett tidigt skede då den är lättare att behandla.

”Ytterligare en teknik som kan komma att spela stor roll är så kallade flytande biopsier.”

Flera olika tekniker på uppgång

Precisionsmedicinen drivs idag till stor del av den snabba utvecklingen av genomiken men andra tekniker är på uppgång. Proteomiken handlar om att analysera proteinmönster som kan ge ledtrådar om sjukdom och behandlingar. Avancerad bildbehandling inom exempelvis patologin då vävnadsprover analyserar i mikroskop, i kombination med AI, underlättar bildtolkning och bedömning. Så kallade ”singel cell”-analyser görs redan i Lund. Med hjälp av tekniken går det att kartlägga genuttrycksmönster hos varje enskild cell bland tusentals andra.

Ytterligare en teknik som kan komma att spela stor roll är så kallade flytande biopsier. Genom ett enkelt blodprov kan man få information om små mängder DNA i blodet. Tekniken används redan inom prenatal diagnostik för att analysera små mängder foster-DNA som läckt till mammans blod. Det har visat sig att även solida tumörer (i dagligt tal bara tumör eller knöl, red. anm.) läcker förändrat DNA till blodbanan. Genom känsliga metoder kan man påvisa sådant förändrat DNA i ett blodprov och därmed upptäcka tumörer tidigare och även utnyttja tekniken till att följa behandlingseffekter.

Juridiken hänger inte med

Samtidigt som det har gjorts stora framsteg när det gäller tekniken finns en del utmaningar och legala hinder att lösa.

”Idag är det inte lagligt att dela information från en patient till en annan.”

– Diagnostiken kräver många gånger att om man ska tolka en enskild patients DNA-mönster så måste man ha något att jämföra med. Konkret vill man till exempel ha svar på om det finns patienter med samma eller liknande mönster, vilken diagnos de erhöll, vad de fick för behandling och hur det har gått för dem, säger Thoas Fioretos.

Men idag är det inte lagligt att dela information från en patient till en annan, det kan göras endast om patienten ingår i en forskningsstudie med godkänd etisk prövning eller att varje enskild patient vars uppgifter ingår i en databas har gett sitt tillstånd. Det kommer att behöva göras en anpassning av patientdatalagen för att kunna implementera precisionsmedicinen fullt ut i den kliniska vardagen, menar Thoas Fioretos.

Både patienten och samhället är vinnare

Men han är ändå optimistisk och tror att precisionsmedicin kommer att vara standard på en bred front inom tio år, åtminstone för tumörsjukdomar, sällsynta diagnoser och inom infektionsmedicinen. Det kommer att vara automatiserat på ett helt annat sätt och det kommer att finnas fler behandlingsformer.

Han är inte heller orolig för att genomiska analyser som syftar till förbättrad precisionsmedicin ska medföra ökade kostnader i vården, trots att den vilar på avancerad teknik. Tvärtom ser han en kostnadsbesparing när långdragna kostsamma utredningar kan ersättas med till exempel en helgenomsekvensering som i dagsläget kostar runt 20 000 kr inklusive analys och bidrar till en diagnos. Det tjänar både individen och samhället på.

– Men för att lösa allt detta på bästa sätt måste vi jobba mer tillsammans, både akademin och sjukvården men även med industrin som utvecklar nya läkemedel, avslutar Thoas Fioretos.

Läs även:

Implementing precision medicine in a regionally organized healthcare system in Sweden

Precisionsmedicin standard vid flera hematologiska sjukdomar

 

Text: EVA BARTONEK ROXÅ

Artikeln är producerad av Vetenskap & hälsa

 

Fakta: Infrastrukturen bakom precisionsmedicinen

Att den svenska sjukvården är indelad i självstyrande regioner utgör en extra utmaning för jämlik implementeringen av precisionsmedicin. Därför behövs en nationell infrastruktur som idag bland annat utgörs av SciLifeLab-plattformen Clinical Genomics och Genomic Medicin Sweden (GMS) med lokala noder vid alla större lärosäten och universitetssjukhus.

SciLifeLab (Science for Life Laboratory) är ett nationellt forskningscenter för molekylära biovetenskaper. Det startades 2010 av de tre universiteten i Stockholm och Uppsala universitet och utsågs 2013 till en nationell infrastruktur. Ur detta föddes Clinical Genomics (CG), en av tio teknikplattformar med syftet att utveckla, anpassa och optimera nya tekniker, för CG:s del att utveckla kliniska applikationer inom genomiken.

SciLifeLab och dess tekniska plattformar erbjuder service i första hand till forskningen och med tiden blev det allt tydligare att det behövdes något som främjade samarbetet mellan akademin och sjukvården för att underlätta implementeringen av precisionsmedicin i vården. Det blev startskottet för Genomic Medicine Sweden (GMS) som startade 2016 och som i sin tur har etablerat sju regionala genomiska medicincentrum (GMC) i regioner med universitetssjukvård och som har den direkta kontakten med sjukvården.

Läs även: Genomic Medicine Sweden – initiativ för brett införande