Nya biologiska läkemedel revolutionerade behandlingen av reumatism. Nu är samma utveckling tänkbar för den mer än halva miljon svenskar som drabbats av astma.

Kanske finns det till och med möjlighet till bot – förutsatt att läkemedelsindustrin vågar satsa och att myndigheterna skapar de rätta förutsättningarna.

Det menar Leif Bjermer, professor vid Lunds universitet och överläkare på Skånes universitetssjukhus i Lund.

– Hittills har astma beskrivits som en inflammatorisk sjukdom som drabbar de större luftvägarna. Men i dag vet vi att de små luftvägarna, alveolerna och bronkiolerna, är ännu mer drabbade. Det är anledningen till att omkring hälften av alla personer som drabbas inte får någon hjälp av astmamedicinerna.

Medicinen når inte ända ut

De mediciner som inhaleras i dag fungerar väl i lungornas stora luftvägar där luftutbytet är stort och där spirometri, som i huvudsak mäter central lungfunktion, ger bra vägledning. Men de perifera luftvägarna med sitt finmaskiga nät av lungblåsor utgör 90 procent av lungornas volym. Det är här som syreupptagningen och gasutbytet med resten av kroppen sker.

Från dessa små lungvägar hörs inga av de ljud som man kan höra från de större bronkerna, och deras tillstånd är också svårt att mäta med spirometri. Men genom undersökning av vävnadsprover från de små perifera luftvägarna finner man att medicinen aldrig når ut dit den kanske behövs som bäst.

Andra mekanismer gäller

– Här gäller andra inflammatoriska mekanismer. En del av dessa påverkas inte av traditionell antiinflammatorisk kortisonbehandling, även om den skulle nå hela vägen ut. Detta vet vi.

– Ändå har läkarvetenskapen och läkemedelsindustrin hittills valt den enklaste vägen, att ständigt förfina mediciner av den traditionella typen. De nya varianter som kommer är bara marginellt om ens något bättre än de föregående, säger Leif Bjermer.

Dagens mediciner bäst vid akuta skov

I dag tillfrisknar mindre än en procent av dem som insjuknar i astma. Dagens mediciner behandlar effektivt akuta skov av sjukdomen, men är sämre på att förebygga den kroniska inflammationen.

Ett exempel på mekanismer som inte svarar på kortisonbehandling finns i en typ av cell kallad mastcell, som är ytterst aktiv i de perifera luftvägarna (se artikel ””Vakthundcellerna” bara väntar på att explodera”).

Hos patienter som bara delvis svarar på inhalerat kortison har forskarteamet funnit att mastcellerna i de små luftvägarna ökat med mer än 600 procent.

Mål för riktad behandling

Mastcellerna är en del av ett komplicerat scenario med olika celler som samverkar i olika mönster.

– I Lund har vi lärt oss att ta fram ”inflammatoriska fingeravtryck” som visar vad som händer i en viss cell när den utsätts för inflammatorisk påverkan från andra celler i närheten. På så sätt kan vi identifiera möjliga mål för en riktad behandling, förklarar Leif Bjermer.

Myndighetskrav styr utvecklingen i fel riktning

Ett stort problem är emellertid att kraven på vad som ska dokumenteras i kliniska prövningar, inte minst från den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA, i vissa avseenden styr utvecklingen i fel riktning.

– En delvis okunnig och ganska konservativ syn på astmasjukdomen tvingar läkemedelsbolagen att satsa alltför mycket på att dokumentera effekten på mekanismer som vi redan i dag har bra läkemedel mot, hävdar Leif Bjermer.

Lovande preparat i kombination

Det är också mycket svårt att göra studier där olika läkemedel kombineras. Ofta skulle man behöva blockera mer än en receptor samtidigt för att få önskad effekt. Att göra detta i en studie är dock nästan omöjligt, eftersom FDA kräver att man först måste dokumentera den enskilda komponentens effekt innan den får kombineras med andra.

– Det innebär att många lovande preparat som skulle kunna ha ett stort värde i kombination med andra aldrig når fram till kliniken, påpekar Leif Bjermer.

Kan leda till genombrott

Även mindre studier inriktade mot betydelsefulla sjukdomsmekanismer bör få en chans att prövas i större sammanhang, menar han. I det här fallet handlar det om att kunna visa en effekt i de små luftvägarna där dagens metoder har begränsat värde.

– Om det skulle kunna göras är jag övertygad om att vi får se samma genombrott för behandling av astma som när man för 10-15 år sedan revolutionerade medicineringen för reumatiker, säger Leif Bjermer.

Text: PER LÄNGBY