Stroke kan orsakas av både blodpropp och blödning i hjärnan. Men till skillnad från den propporsakade stroken, där det idag finns många bra behandlingar som ökar chansen att överleva och tillfriskna även efter en allvarlig stroke, så har prognosen för dem som drabbats av hjärnblödning varit fortsatt dyster. Men nu börjar det ljusna även för dessa patienter.
Intracerebral blödning, alltså en blödning inne i själva hjärnan, är den näst vanligaste orsaken till stroke. Den står för ungefär 10 procent av alla strokefall i Sverige vilket motsvarar ungefär 2 500 personer varje år. Det är också den dödligaste formen av stroke med en dödlighet på ungefär 34 procent inom tre månader. För propporsakad stroke, som står för 85 procent av alla strokefall, ser det numera betydligt ljusare ut med flera bra behandlingsalternativ. Men varför har det inte skett samma positiva utveckling för patienter som drabbas av denna typ av hjärnblödning?
– Man har ofta ansett att patienter med intracerebral blödning ofta varit så dåliga när de kommer till sjukhus, med stora funktionsbortfall och kanske medvetandesänkta, att det inte har funnits så mycket att göra för dem. Det har inte heller funnits stöd i litteraturen där tidigare studier av olika akutbehandlingar inte visat någon effekt. Men nu börjar det ändå komma nya studier, framför allt om effekten av att sänka blodtrycket, som visar att det har en positiv effekt för dessa patienter, säger Trine Apostolaki-Hansson, specialistläkare i neurologi vid Skånes universitetssjukhus och forskare vid Lunds universitet. 2023 disputerade hon med en avhandling inom ämnet.
Vanligaste orsaken ökar med åldern
Den vanligaste orsaken till den här typen av hjärnblödning är en så kallad djup blödning då ett mindre kärl brister djupt inne i hjärnan, i till exempel hjärnstammen, lillhjärnan eller i de basala ganglierna som ligger under hjärnbarken. Den här typen av blödningar, som står för ungefär 80 procent av fallen, är ofta relaterade till småkärlssjuka, där högt blodtryck spelar en viktig roll, och där skador byggs på med ökande ålder.
Blödningen kan också vara mer ytlig och uppstå i hjärnbarken. Den ses oftare hos patienter med cerebral amyloid angiopati som beror på inlagring av så kallat amyloid beta-protein i kärlen, vilket gör kärlen mer sköra. Även här ökar risken med åldern. Kärlmissbildningar ger också en ökad risk för blödning och är ofta den vanligaste orsaken hos yngre personer, där åldersrelaterade kärlskador inte hunnit byggas upp.
Olika riskfaktorer samverkar och flera av dem, så som ålder, kön, etnicitet eller genetik kan man inte göra något åt men det finns flera andra som går att påverka. Minskad alkoholkonsumtion, välbehandlad diabetes och att hålla koll på blodtrycket minskar risken. Ytterligare en riskfaktor är behandling med blodförtunnande läkemedel, som ges till personer som har en ökad risk för blodproppar, men som i stället bidrar med en ökad risk för hjärnblödning.
Många behandlas med blodförtunnande
Ungefär en fjärdedel av alla patienter som drabbas av hjärnblödning i Sverige gör det under pågående behandling med så kallad antikoagulantia, blodförtunnande läkemedel. Det ges främst till personer med förmaksflimmer då det ökar risken för propporsakad stroke.
– Jag har i min avhandling studerat patienter som under pågående behandling med blodförtunnande läkemedel drabbas av intracerebral blödning, vilken behandling de erbjuds och hur det går för dem. Det här är en grupp som har ökat succesivt då man har blivit bättre på att diagnostisera förmaksflimmer och att populationen åldras. Men det har saknats beskrivande studier av hur det går för dessa patienter i Sverige, säger Trine Apostolaki-Hansson.
Lika dålig prognos
Hon har jämfört överlevnad och funktionsförmåga tre månader efter hjärnblödning hos patienter som antingen behandlats med warfarin, som är den äldre typen av antikoagulantia-läkemedel eller med den nyare typen av NOAK-preparat (se fakta). Fördelen med de nyare NOAK-preparaten är att dessa är lättare att ställa in, har en mycket lägre blödningsrisk men har lika bra proppförebyggande effekt som warfarin.
– Förhoppningen var att NOAK-preparaten även skulle ha en bättre prognos. Men mina resultat visar att när blödningen väl har skett så ser vi ingen skillnad i prognos mellan warfarin och NOAK.
Dödligheten är lika stor, 43 procent av patienterna hade avlidit efter 3 månader och endast 15 procent av överlevarna klarade sig utan hjälp i vardagen.
Antikoagulantia ges i förbyggande syfte vid förmaksflimmer eller till patienter med mekaniska klaffar i hjärtat medan patienter som inte har någon av dessa diagnoser och som drabbats av propporsakad stroke eller TIA behandlas med trombocythämmande läkemedel, till exempel Trombyl. Men historiskt sett har Trombyl ofta givits även till äldre, utan tidigare kärlrelaterade sjukdomar, ”för säkerhets skull”.
Trombyl inte snällare
Trombyl har ansetts som ett ”snällare” läkemedel och tidigare studier har pekat på att Trombyl, till skillnad från antikoagulantia, inte påverkar prognosen vid hjärnblödning. Trine Apostolaki-Hanssons resultat tyder dock på annat. Hon har jämfört överlevnad och funktionsförmåga hos patienter med hjärnblödning som behandlats antingen med antikoagulantia eller trombocythämmare och jämfört dessa två grupper med patienter utan någon blodförtunnade behandling. Hennes resultat tyder att båda behandlingarna ger en sämre överlevnad.
– Trombyl är inte ”snällare” och borde därför inte ges slentrianmässigt för säkerhets skull. Det är endast motiverat att ge det till patienter som tidigare har haft hjärtinfarkt, stroke eller TIA. Här överväger fördelarna nackdelarna.
Upphävande behandling finns – men tydliga riktlinjer saknas
För dem som behandlas med antikoagulantia, men inte för dem med trombocythämmare, finns idag läkemedel om upphäver den blodförtunnande behandlingen, så kallad reversering.
– Min studie visar att reversering ledde till en förbättrad överlevnad men studien är svårtolkad. Vi ser dessa resultat i så kallad rådata men vi har inte kunnat justera för olika faktorer som skulle kunna leda till en snedvridning av resultaten. Vi saknar till exempel information om blödningens storlek och utveckling eller om läkarna har prioriterat patienter som de bedömt har haft en bättre chans till överlevnad.
För att bekräfta att reversering verkligen gör nytta skulle det behöva göras kliniska studier men sådana är svåra att utföra då det skulle vara oetiskt att vägra patienter i kontrollgruppen behandling, som man tror kan göra stor nytta. Men en avsaknad av sådana studier leder till att besluten idag till stor del baseras på den enskilde läkarens val att behandla eller inte. Det är långt ifrån alla som får reversering, mindre än hälften av de patienter som ingick i Trine Apostolaki-Hanssons studie fick det, och färre av dem som behandlades med NOAK än med warfarin. Yngre, tidigare friska personer som hade sin första stroke och som inte var medvetandesänkta vid ankomsten till sjukhus fick behandling i större utsträckning. De allra svagaste patienterna hade lägst sannolikhet att få reversering.
– Den främsta orsaken till att det troligtvis är så är att de ses som hopplösa fall redan från början och – eller – att läkaren menar att det saknas evidens för behandlingen.
Framtiden är hoppfull
Trine Apostolaki-Hansson är dock optimistisk och menar att mycket är på gång när det gäller behandling av patienter med intracerebral blödning. Redan idag, när en patient kommer in på akuten med misstänkt stroke och det konstateras att den beror på blödning, vidtas en rad omedelbara åtgärder. Det första är att försöka sänka blodtrycket, en åtgärd för vilken det i dagsläget finns bra vetenskapligt stöd. I de fall där det bedöms göra nytta ges reverserande behandling och man tar kontakt med neurokirurgen för bedömning om det går att operera. Fram tills nu har neurokirurgi varit ett sällan utnyttjat alternativ då det har saknats evidens. Men flera nya studier, bland annat en neurokirurgisk studie som bygger på en ny metod, har visat bra effekt med minskad dödlighet.
– Till hösten kommer vi att starta en ”bundle of care-studie” med fokus på blödning. Det är en internationell studie som vi gör tillsammans med forskare från Australien.
Med bundle of care menas att man går in med en hel ”bukett” av åtgärder samtidigt och tidigt i förloppet. I den här ”buketten” ingår att sänka blodtrycket, reversera en eventuell behandling med antikoagulantia, tillkalla neurokirurg, ha kontroll på blodsocker och kroppstemperatur och ha tillgång till iva-vård. Det är också viktigt att vänta med att eventuellt begränsa behandlingen till efter de första 48 timmarna. Det sistnämnda under förutsättning att patienten inte har några behandlingsbegränsningar sedan tidigare.
– Vi vill sätta in dessa sju åtgärder tidigt i förloppet för att se om det förbättrar prognosen. Flera studier har visat att behandlingsbegränsningar i ett tidigt skede är förknippade med dålig prognos. Det blir en självuppfyllande profetia.
”Rädda hjärnan” – nu är det hjärnblödningspatienternas tur
Patienter med intracerebral blödning är en patientgrupp som tidigare varit lågprioriterad. Idag ligger dödligheten på över 30 procent och ännu högre för dem som står på antikoagulantia. Mycket forskning återstår för att bekräfta att de åtgärder som studeras idag leder till förbättring men det börjar se något ljusare ut för patienterna, menar Trine Apostolaki-Hansson.
– För patienter med propporsakad stroke finns idag ett snabbspår som kallas ”Rädda hjärnan”. Nu hoppas vi att man snart ska kunna göra så mycket mer för att rädda hjärnan även på patienter med intracerebral blödning.
Text: EVA BARTONEK ROXÅ
Om avhandlingen
Samtliga studier i avhandlingen baseras på data från Riksstroke, ett svenskt kvalitetsregister för strokesjukvård. All data är inhämtat för patienter som insjuknat mellan åren 2012-2019 och data har även hämtats från Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret.
Länk till avhandlingen: Intracerebral hemorrhage and antithrombotic drugs – clinical aspects and prognostic outcomes
FAKTA blodförtunnande läkemedel
Antikoagulantia påverkar själva koagulationssystemet, blodets förmåga att levra sig. Hit räknas preparat med warfarin (t.ex. Waran), NOAK-preparat (av Non-vitamin K orala antikoagulantia), t.ex. Eliquis, Lixiana, Pradaxa, Xarelto) och heparin.
Trombocythämmare påverkar också en del av koagulationssystemet, men påverkar i stället trombocyters (blodplättar) förmåga att klumpa ihop sig i t.ex. anslutning till sår eller hål i kärlväggen. Trombocythämmare är svagare preparat i gruppen blodförtunnande läkemedel. Hit räknas preparat som innehåller acetylsalicylsyra (t.ex. Trombyl) eller klopidogrel.
