En del inte helt ovanliga förändringar i hjärtat kan leda till ökad risk för att blodproppar vandrar upp till hjärnan där de täpper till blodcirkulationen och orsakar stroke. Den goda nyheten är att det på senare tid kommit flera bra förebyggande behandlingar – och fler nya är på gång.

Stroke är en folksjukdom som drabbar drygt 25 000 personer varje år i Sverige. Stroke är ett samlingsnamn för två olika tillstånd, blodpropp eller blödning i hjärnan, där båda tillstånden leder till en hjärnskada i det drabbade området. Blodpropp är den dominerande orsaken och står för 85 procent av fallen. Sjukdomen har minskat de senaste 10–20 åren, förmodligen tack vare en kombination av olika förebyggande åtgärder, men fortfarande drabbas ungefär tre personer i timmen. (Läs mer om stroke på 1177)

Att ha koll på blodtrycket, blodfetterna, inte röka, vara måttlig med alkohol, röra på sig och äta sunt är rekommendationer som vi väl känner igen. Det är förebyggande åtgärder mot många olika sjukdomar och har sannolikt också haft betydelse för att antalet strokefall har minskat. Men när det gäller ischemisk stroke, orsakad av blodpropp, finns flera tillstånd i hjärtat som det kan vara bra att behandla för att minska risken för stroke.

Förmaksflimmer ska behandlas

– En av de viktigaste förebyggande åtgärderna är att behandla patienter med förmaksflimmer, säger Arne Lindgren, överläkare och stroketeamledare vid Skånes universitetssjukhus och professor vid Lunds universitet.

Förmaksflimmer uppskattas ligga bakom ungefär 30 procent av de blodproppsorsakade strokefallen. Normalt slår hjärtat med en regelbunden rytm och varje hjärtslag startar med elektriska impulser från en specifik punkt, så kallad sinusknuta, i hjärtats högra förmak. Vid förmaksflimmer uppkommer impulser i andra delar av förmaket vilket leder till en oregelbunden och snabbare rytm, i förmaken. Många av de snabba impulserna blockeras visserligen i övergången till kammaren så att hjärtat oftast kan jobba någorlunda normalt men när förmaket inte slår regelbundet flyter inte blodet jämt och fint som det ska. Då finns det risk att det bildas proppar i vänster förmaksöra, en utbuktning eller ”sidoficka” på vänster förmak (se bild 1). Om dessa proppar sedan följer med blodströmmen till hjärtats vänstra kammare och därefter vidare till kroppspulsådern, kan de till sist hamna i hjärnans blodkärl. (Läs mer om hjärtats funktion och förmaksflimmer på 1177)

– Vanligaste blodproppsförebyggande behandlingen vid förmaksflimmer är med antikoagulantia som minskar blodets levringsförmåga. Tidigare användes i första hand warfarin men det är ett läkemedel som kan vara svårt att ställa in och kan därför kräva täta kontroller eftersom det är viktigt att ligga i rätt intervall där läkemedlet motverkar proppbildning utan att öka blödningsrisken för mycket. Idag används därför i första hand NOAK-preparat som är lättare att ställa in, säger Arne Lindgren.

FAKTA Tre typer av blodförtunnande läkemedel

Trombolysläkemedel är starka läkemedel som har propplösande effekt och ges bara i det akuta skedet för att lösa upp en propp.

Antikoagulantia påverkar själva koagulationssystemet, blodets förmåga att levra sig. Hit räknas preparat med warfarin (t.ex. Waran), NOAK-preparat (Non-vitamin K orala antikoagulantia, t.ex. Eliquis, Lixiana, Pradaxa, Xarelto) och heparin.

Trombocythämmare påverkar också en del av koagulationssystemet, men påverkar i stället trombocyters (blodplättar) förmåga att klumpa ihop sig i t.ex. anslutning till sår eller hål i kärlväggen. Trombocythämmare är svagare preparat i gruppen blodförtunnande läkemedel. Hit räknas preparat som innehåller acetylsalicylsyra (t.ex. Trombyl) eller klopidogrel.

Alternativ behövs – forskning pågår

Men även med rätt inställda antikoagulantia finns det nackdelar. Läkemedlet måste tas regelbundet varje dag och det finns inte mycket utrymme för slarv. Det kan dessutom uppstå problem om en person som behandlas med antikoagulantia råkar ut för en olycka då det uppstår en blödning eller om personen behöver opereras akut.

– Antikoagulantia är inte heller lämpligt om patienten med förmaksflimmer har tidigare haft vissa typer av hjärnblödning.

Det finns därför behov av andra behandlingar som alternativ till antikoagulantia. Forskningsstudier pågår kring en så kallad förmaksöreplugg (se bild 2), en mekanisk plugg som förs in i vänster förmak och sluter förmaksörat, det vill säga utbuktningen eller sidofickan på vänster förmak där det ofta bildas proppar. Även Skånes universitetssjukhus deltar i en klinisk studie av detta under ledning av Arne Lindgren.

– Det är ett intressant alternativ för patienter som av olika anledningar inte kan behandlas med antikoagulantia. Men det är fortfarande på forskningsstadiet, vi håller bland annat på att undersöka för vilka patienter behandlingen kan göra störst nytta.

Andra riskfaktorer för stroke

Förutom förmaksflimmer finns flera andra förändringar i hjärtat som ökar risken för stroke. Akut hjärtinfarkt, mekaniska hjärtklaffar och hjärtsvikt är några av dem. Efter en hjärtinfarkt är risken störst den första tiden då hjärtmuskeln på insidan mot vänster kammare kan vara ”sårig” vilket kan trigga att en blodpropp uppkommer. Mekaniska hjärtklaffar uppfattas av kroppen som främmande material vilket ökar risken för proppar även om behandling med blodförtunnande ges. Här används därför fortfarande warfarin som visats ha effekt men behandling med NOAK-preparat är under utprövning. Även hjärtsvikt kan öka risken för proppar. Det beror förmodligen på att hjärtat inte pumpar blodet ordentligt men mekanismen bakom är okänd.

Ytterligare en förändring i hjärtat kan vara värd att nämna, öppetstående foramen ovale. Det är en förbindelse, en sorts ventil, mellan höger och vänster förmak som är öppet under fosterstadiet för att leda över syresatt blod som syresatts via moderkakan. När barnet är fött och börjat andas sker syresättningen i lungorna och då sluts förbindelsen. Men långt ifrån hos alla. Upp till var fjärde person har en fortsatt delvis öppen förbindelsen (se bild 1) vilket har relaterats till en något ökad risk för stroke.

Venproppar i till exempel benen är inte så ovanligt och om det bildas en propp i venkretsloppet, alltså efter att blodet har lämnat av sitt syre ute i kroppen och är på väg tillbaka för att via hjärtat pumpas till lungorna för ny syresättning, så kan blodproppen passera direkt från höger förmak till vänster förmak via den öppna förbindelsen. Därefter skulle den kunna föras vidare via vänster kammare till kroppspulsådern och till sist hamna i hjärnans blodkärl. Frågan som ställts är om det kan göra någon nytta att i efterhand sluta förbindelsen hos personer som haft en ischemisk stroke för att förhindra en ny stroke.

– Tidigare, mindre detaljerade studier visade inte någon säker praktisk betydelse men 2017 publicerades flera studier som visade att åtgärden kunde göra nytta hos yngre patienter, 60 år eller yngre, där andra orsaker än öppetstående foramen ovale, hade uteslutits. Vi vid Skånes universitetssjukhus medverkade i en av dessa studier och här har man kunnat visa en positiv effekt för en viss patientgrupp och det erbjuds nu till dessa patienter. Och i framtiden kan kanske även andra patientgrupper bli aktuella för den här behandlingen.

Ytterligare forskning och framtiden

Flera förbättringar när det gäller att förebygga stroke har redan införts men vad ligger i forskningsfronten?

Vi har redan nämnt pluggen med vilken man kan sluta förmaksörat. Här pågår kliniska studier och om de faller väl ut skulle förmaksörepluggen kunna bli ett värdefullt alternativ, och inte bara för patienter som av någon anledning inte kan behandlas med antikoagulantia:

– Med tanke på de andra nackdelarna med antikoagulantia som vi redan har nämnt skulle pluggen kunna vara intressant för en bredare patientgrupp, säger Arne Lindgren och fortsätter:

– Vi behöver också bli bättre på att hitta förmaksflimmer, framför allt hos dem som inte har det hela tiden. Här pågår forskning som försöker besvara frågor som: Vilken grupp ska vi fokusera på? Vad är bästa sättet att hitta förmaksflimmer som bara finns tillfälligt, men ändå kan vara farligt? Hur kort får ett flimmer vara för att inte utgöra någon fara? Förutom det forskas det också på nya blodförtunnande medel som maximerar skyddet mot blodpropp utan att öka risken för blödning.

När det gäller strokebehandling mer generellt, utöver avvikelser och sjukdomar i hjärtat, hoppas Arne Lindgren att vi i framtiden ska få se en minskning av strokefall även hos yngre och de fall som orsakas av hjärnblödning. Minskningen som hittills har skett har i första hand handlat om blodproppar hos äldre.

– Jag hoppas också att vi snart har börjat med skräddarsydda behandlingar i ännu större utsträckning än vad som görs idag.

Läs även: Ett flertal tillstånd i hjärtat ökar risken för ischemisk stroke/TIA (länk till Läkartidningen)

Text: EVA BARTONEK ROXÅ