Sen avnavling ser ut att gynna den motoriska utvecklingen för barn som behövt andningshjälp vid födseln. Det visar preliminära resultat från en omfattande studie vid Lund universitet och ger ytterligare stöd åt tidigare forskning som visat på fördelarna med att inte ha för bråttom med saxen.

Den som googlar ”sent klippt navelsträng” eller ”sen avnavling”, får många träffar där Ola Andersson nämns. Han är barnläkare och neonatolog vid Skånes universitetssjukhus, och forskar numera vid Lunds universitet. Redan 2011, när han var verksam vid Uppsala universitet, fick hans resultat stort genomslag: nyfödda, fullgångna barn som fick navelsträngen klippt efter tre minuter hade vid fyra månaders ålder betydligt bättre järnstatus i blodet än de barn som fått den klippt direkt. Järnnivåerna har betydelse för barns neurologiska utveckling, och studien ledde fram till nya riktlinjer för avnavling, både i Sverige och internationellt.

I fjol kunde brittiska och australiska forskare visa på ökad chans till överlevnad för prematura barn som avnavlades sent. Ola Andersson och hans forskarkollegor undersöker bara barn från graviditetsvecka 35, men han gläds åt resultaten för de för tidigt födda barnen. De ligger dessutom i linje med pågående svensk forskning i den så kallade SAVE-studien (Sen Avnavling vid behov av Ventilation) som leds från Lund.

Såväl prematura barn som barn som inte andas vid födseln behöver få hjälp både snabbt och varsamt. För att klara detta utan att klippa navelsträngen behöver förlossningssängen kunna beredas för andningshjälp. Normalt sett, när navelsträngen klipps direkt, tas barn med andningsproblem till ett bord där ventileringen påbörjas av neonatalpersonal. Men genom att höja sängens nedre del ska vårdinsatser kunna ges där, med navelsträngen intakt och med barnet liggande mellan mammans ben.

Syresatte bättre

2017 visade Ola Andersson att andningspåverkade nyfödda i Nepal som fick sen avnavling syresatte sig betydligt bättre än de som fick navelsträngen klippt direkt. De hade dessutom bättre värden på den så kallade Apgar-skalan, alltså bättre hjärtfrekvens, de andades bättre och hade friskare hudfärg och muskelaktivitet. De nepalesiska barnens utveckling har sedan följts upp av Ola Anderssons doktorand Manuela Isacson, nybliven doktor vid Lunds universitet, i pediatrik inom neonatologi.

Hennes avhandling ger ytterligare stöd för nyttan av en sent klippt navelsträng hos nyfödda som behöver andningshjälp. Forskarna utgick från de kunskapsluckor som ännu finns: kan avnavlingen även ha en mer långsiktig påverkan?  I en av delstudierna följde hon upp de andningspåverkade barnen i Nepal – nu som tvååringar – för att se hur de som fått behålla navelsträngen hade påverkats.

– Hos de 84 tvååringar som hade fått en senare avnavling, såg vi bättre motoriska resultat, berättar Manuela Isacson, barnläkare till yrket och nu verksam som ST-läkare i neurologi på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm.

Skillnaderna var dock inte så stora, säger hon, och antalet barn som ingick i studien blev färre än väntat. Många i Nepal använder billiga mobiltelefoner med kontantkort. Numren byts ofta ut och därför var det många föräldrar som forskarna inte längre kunde nå. Men resultaten var likväl signifikanta och de utgör nu en pilotstudie till SAVE-studien.

– SAVE-studien omfattar betydligt fler barn, och vi tittar bland annat på just detta – eventuell förbättrad psykomotorisk utveckling efter sen avnavling, säger Ola Andersson.

Återupplivning med intakt navelsträng

Förlossningskliniker vid åtta syd- och mellansvenska sjukhus är idag knutna till forskningsprojektet SAVE. Berörd personal har bit för bit utbildats i hur andningsstöd ges utan att klippa navelsträngen – och i hur forskningsprotokollen ska följas och fyllas i för att resultaten ska vara giltiga. Där går det inte att vara nog noggrann. Inte minst erfarenheterna ifrån studien i  Nepal visade på det: bland de barn där navelsträngen inte skulle klippas följdes forskningsprotokollet ofta bristfälligt eller inte alls.
Utöver en noggrann utbildning för deltagande vårdpersonal, har en annan del av Manuela Isacson avhandling bidragit med värdefulla insikter om barnmorskor – hur ser deras upplevelser av tidig/sen avnavling ut när ett barn föds andningspåverkat?

Barnmorskor positiva

De intervjuade barnmorskorna uttryckte att återupplivning i förlossningsrummet skulle underlätta deras beslut. Alla barnmorskor lyfte fram vikten av att försöka att inte separera mammor och nyfödda. Som förlossningsvården är idag behöver barnmorskorna klippa navelsträngen och springa till ett annat rum för att kunna påbörja återupplivning.

Så tyckte barnmorskorna

”Jag tycker verkligen inte om att behöva lämna förlossningsrummet, ta barnet med mig och springa ut med det. Men de besluten fattas oftast så snabbt. Man vill lugna mamman innan, men det finns inte tid för det, det är alltid jobbigt när man ska lämna rummet” (barnmorska 8).

”Jag tror att de flesta av oss önskar att det skulle finnas en mobil utrustning för återupplivningen så att avnavling och klippning av navelsträngen inte behövde ske” (barnmorska 12).

– Om det visar sig att återupplivning med intakt navelsträng är bättre för barnen är det viktigt att förstå vårdpersonalens inställning till återupplivning av nyfödda eftersom det skulle kunna underlätta implementering av metoden, säger Manuela Isacson.

Forskarna har räknat med höga deltagarantal och längre tid för datainsamling i SAVE-studien. Detta menar de ska borga för säkrare svar på hur barnen mår lite mer på sikt.

– Huvudutfallet är barnets Apgar-poäng vid fem minuters ålder, men vi följer också upp barnets amning och mammans anknytning upp till sex månader samt barnets utveckling fram till ett års ålder. De som varit sjukast vid födseln följs upp vid två och 5,5 års ålder också, säger Ola Andersson.

Många sjukhus bidrar

Studien görs på många olika sjukhus och inom flera yrkesgrupper: barnmorskor, förlossningsläkare, barnläkare, neonatalsjuksköterskor och undersköterskor.  Till det kommer föräldrarnas upplevelser också. Anknytningen kan påverkas negativt när barnets start i livet blir mer dramatisk än väntat, så även när det går bra till slut kan upplevelsen dröja sig kvar i form av besvikelse och sorg. Ola Andersson tror att detta kan komma att synas i mödrarnas svar när barnet är två respektive sex månader gamla.

– Studien har både bredd och tyngd, och det är vi stolta över. Jag har sett mindre, liknande studier i Indien, men ingen från ett höginkomstland. Manuelas resultat från Nepal gav oss ytterligare skäl att göra studien i Sverige och följa upp barnens utveckling här. Jag vågar påstå att vi är unika med detta, och denna studie kommer att ha impact oavsett vad den visar, säger Ola Andersson.

Sista barnet i SAVE-studien inkluderas den 30 november i år. Sedan tar troligen runt ett år att analysera datan och skriva ihop resultaten.

”Nära mamma”

På blott ett år gamla BB St:Göran i Stockholm är den sprillans nya praxisen att avnavla alla nyfödda barn på en vagn precis intill förlossningssängen – även de som behöver hjälp med andningen. De är först ut i Sverige med detta absoluta förhållningssätt, efter att likt de sjukhus som deltar i SAVE-studien först ha fått utbildning av Ola Andersson och hans skånska kollegor.

Nu är ett pilotprojekt kallat PRE-Success i gång på BB S:t Göran, och vården ges enligt SAVE-metoden – även kallad ”Nära mamma”. Malin Thorsell, varksamhetschef på BB S:t Göran, berättar att personalen alltid försöker undvika att separera barnet från föräldrarna – oavsett vad som händer i samband med födseln.

– Vi vårdar familjen som en enhet, och barnets naturliga vårdplats ska vara i föräldrarnas famn. I och med att vi är en nystartad enhet så har vi haft möjligheten att implementera arbetssättet från start, i stället för att ändra på befintliga arbetssätt, säger Malin Thorsell.

Text: ERIKA SVANTESSON

Artikeln är tidigare publicerad som nyhet från Lunds universitet

Länkar till vetenskapliga publikationer:

• Manuela Isacsons avhandling ”Umbilical cord clamping – from the first decision to the short- and long-term outcomes”
• “Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – a randomized clinical trial”
• “Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial”