Länge trodde man att depression berodde på brist på signalsubstansen serotonin. Men fullt så enkelt är det inte. Idag finns mycket som pekar på att det snarare handlar om att öka hjärnans plasticitet, det vill säga förändringsförmågan.

Serotonin är en så kallad neurotransmittor, en molekyl som förmedlar nervsignaler på kemisk väg från en nervcell till en annan. Redan på 1950-talet upptäckte forskare att serotonin och andra så kallade monoaminer, såsom dopamin och noradrenalin, hade en antidepressiv effekt. Då var det lätt att dra slutsatsen att depression berodde på en brist och kunde behandlas genom att tillföra dessa monoaminer. Även dagens moderna antidepressiva SSRI-preparat (serotoninåterupptagshämmare) ökar mängden serotonin, men idag vet vi att depression inte kan förklara så enkelt som en brist på serotonin.

– SSRI-preparaten leder visserligen till en omedelbar serotoninökning i nervsynapserna men den antidepressiva effekten kommer först efter några veckor. Den antidepressiva effekten kommer snarare av att monoaminerna påverkar jämvikten i de neurala nätverken. Gener aktiveras, synapser nybildas och andra städas bort, det sker en förändring i de neurala nätverken. Medicinerna ökar hjärnans plasticitet, förmåga till förändring, säger Anders Tingström, professor vid Lunds universitet och överläkare i psykiatri vid Region Skåne.

Fastnar i negativa tankar

Hur detta sedan påverkar själva depressionen är inte fullt kartlagt men Anders Tingström har en intressant teori, en möjlig förklaring till hur det skulle kunna fungera. Men han är noga med att understryka att det endast är en teori som återstår att bevisa.

– Ett typiskt symtom vid depression är att personen blir rigid i tanken, fastnar i samma negativa tankar om och om igen, utan att kunna ta sig ur den negativa loopen. Förmågan att associera fritt blir kraftigt begränsad. Om läkemedel eller andra behandlingsmetoder kan öka hjärnans plasticitet, förändringsförmåga, så kan det vara ett sätt att få hjälp med att komma ur låsta associationsmönster. Att hjälpa hjärnan till att åter fungera som vanligt.

FAKTA Hjärnans plasticitet

Hjärnans plasticitet handlar både om nybildning av nervceller, s.k. neurogenes, och bortstädning av andra. Anders Tingström liknar det vid en trädgård som måste gödslas för att det ska växa men att en välskött trädgård även måste rensas från ogräs.

”Use it or lose it”

Barn upp till 2 års ålder har en stark tillväxt av nervsynapser, kopplingar mellan nervceller. Därefter sker en snabb gallring fram till ungefär 10 års ålder då synapser och nervbanor som inte används rensas bort. En vuxen hjärna har lägre plasticitet, förmåga att etablera nya nervkretsar, än en barnhjärna. Det är till exempel därför som vuxna har så mycket svårare att lära sig ett nytt språk perfekt .

Nya behandlingar

I de nationella riktlinjerna från 2017 rekommenderar Socialstyrelsen att depression och ångestsyndrom ska i huvudsak behandlas med antidepressiva läkemedel och olika former av psykologisk behandling. Men alla svarar inte på dessa behandlingar och då kan ECT, elektrokonvulsiv behandling eller rTMS, repetitiv transkraniell magnetstimulering, vara tänkbara behandlingsalternativ.

ECT har länge använts som ett alternativ vid svåra depressioner då annan behandling inte har hjälpt. Kortfattat innebär behandlingen att elektrisk ström skickas genom patientens hjärna vilket framkallar ett kortvarigt epileptiskt anfall. Patienten är sövd under behandlingen. I en studie som Anders Tingström och hans kollegor publicerade år 2000 kunde de visa i försök på råttor att ECT stimulerar nybildning av nervceller i hippocampus, ett av två områden i hjärnan där nybildning av nervceller kan ske även i den vuxna hjärnan. Nybildning av nervceller (så kallad neurogenes) är ett exempel på ökad hjärnplasticitet.

ECT effektiv vid melankolisk depression

– ECT är speciellt effektiv vid melankolisk depression, en allvarlig form av depression där patienten plågas av en förlamande ångest och ibland blir helt apatisk och slutar att äta och dricka. Melankoli är ett extremt plågsamt tillstånd och självmordsrisken hos de drabbade är hög. Dessa patienter svarar mycket bra på ECT, fler än 80 procent blir hjälpta, säger Anders Tingström.

Men metoden har fått utstå en del kritik där kritikerna menar att den kan leda till permanent minnesförlust.

– En del drabbas av minnesförlust som är relaterad till veckorna före behandlingen. Minnesförluster längre tillbaka i tiden är mer ovanliga och blir ovanligare ju längre tillbaka man tittar. Men visst kan det hända, säger Anders Tingström och fortsätter:

– All medicinsk behandling har biverkningar och man måste alltid väga fördelar mot nackdelar. Metoden används vid mycket svåra depressioner med hög självmordsrisk och vi får inte heller glömma att svåra depressioner i sig påverkar minnet.

Alternativ till ECT

Ett intressant alternativ till ECT är repetitiv transkraniell magnetstimulering, rTMS. Metoden går ut på att en elektromagnet, som placeras mot utsidan av skallen (därav namnet transkraniell), producerar ett magnetfält som i sin tur inducerar förändringar i nervcellskretsarnas aktivitet i hjärnan. Även denna behandlingsmetod leder till ökning av hjärnans plasticitet.

Läs även: TMS-induced neuronal plasticity enables targeted remodeling of visual cortical maps

rTMS godkändes som antidepressiv behandling i USA redan 2008 och 2017 gick Socialstyrelsen ut med en rekommendation att ”hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med rTMS till vuxna med medelsvår eller svår depression”. Metoden används redan vid flera landsting och Region Skåne har investerat i utrustning som kommer att börja användas under hösten.

– Transkraniell magnetstimulering är ett intressant alternativ till ECT, för dem som antingen inte vill bli behandlade med ECT eller där ECT inte har hjälpt. rTMS är i dagsläget kanske inte lika kraftfull som ECT men har andra fördelar, som att patienten inte behöver sövas, något som kan vara en risk i sig.

Behandling med rTMS

Varje behandlingstillfälle, då patienten är fullt vaken, tar 30-40 minuter, görs 5 dagar i veckan i 4-5 veckor. Vanliga biverkningar kan vara huvudvärk och illamående.

Anders Tingström berättar även att DBS, deep brain stimulation, skulle i framtiden kunna bli aktuell för behandling av depression. Tanken är att med hjälp av tunna inopererade elektroder kunna påverka aktiviteten i hjärnans nervkretsar. DBS används idag på vissa patienter med Parkinsons sjukdom för att stänga av de karakteristiska skakningarna.

– När det gäller depression återstår fortfarande mycket arbete innan metoden kan bli aktuell för behandlingar, berättar Anders Tingström.

Det gemensamma för de olika behandlingsalternativen som beskrivs i denna artikel är att de alla har visat sig påverka hjärnans plasticitet. Ett annat spår som vi lyfter i den här tidningen är kopplingen mellan inflammation och depression och vilka behandlingsstrategier som är aktuella.

Text: EVA BARTONEK ROXÅ