I Sverige föds ca 0,3 % av alla levande födda barn före 28 fulla graviditetsveckor. Överlevnaden för dessa höggradigt för tidigt födda barn har under de senaste 15 åren förbättrats avsevärt.

Senare uppföljningsundersökningar visar dock att en relativt hög andel av barnen har svårigheter inom flera områden såsom motorik, inlärning, beteende samt uppmärksamhet. Dessa svårigheter anses orsakade av skador som uppstår i den omogna hjärnan vid en för tidig förlossning samt under den efterföljande nyföddhetsperioden. 

Orsakerna till en uppkommen hjärnskada efter en mycket för tidig födelse är flera. Under de sista 3 månaderna av graviditeten sker en mycket snabb tillväxt och utmognad av hjärnan, vilket gör att hjärnan under denna tidsperiod är extra känslig för påverkan av yttre faktorer.

Infektioner kan sätta igång för tidig förlossning

Den främsta orsaken till mycket för tidig förlossning är infektioner som uppkommer hos modern och sedan eventuellt fortplantas till fostret. Dessa infektioner kan ibland förekomma under lång tid utan att ge några symptom, men kan också med kort varsel sätta igång ett för tidigt förlossningsarbete. Om infektionen passerar över till fostret reagerar fostret med ett inflammatoriskt svar.

Detta inflammatoriska svar är ett sätt för fostret att försvara sig mot en infektion, men samtidigt vet man att detta inflammatoriska svar kan vara skadligt för flera olika organ, inte minst hjärnan. 

Cytokiner är proteiner som produceras av immunologiska celler vid en infektion. Dessa cytokiner fungerar som budbärare för immunförsvaret och reglerar intensitet och varaktighet i det immunologiska svaret. Cytokiner kan både stimulera och nedreglera ett inflammatoriskt svar. 

Vi fann att förhöjda nivåer av cytokiner vid födelsen, vilket indikerar en pågående inflammation, kunde relateras till bl.a. lågt blodtryck och hjärnskada hos mycket för tidigt födda barn och även till en sämre motorisk utveckling vid uppföljning vid 2 års ålder. 

Tillväxtfaktorer hos fostret och det för tidigt födda barnet

Fostrets tillväxt regleras under graviditeten av ett flertal olika tillväxtfaktorer. Nivåerna av dessa tillväxtfaktorer hos fostret är starkt kopplade till moderns och fostrets näringsstatus.

Vid en för tidig förlossning upphör detta utbyte abrupt och barnet måste själv producera tillväxtfaktorer. Insulin-like growth factor i (IGF-1) är en av de viktigaste tillväxtfaktorerna under slutet av graviditeten och den har stor betydelse för hjärnans mognad och tillväxt. 

IGF-1 har i djurexperimentella studier även visat sig ha skyddande effekter mot en hjärnskada som orsakats av inflammation eller syrebrist.

Hos mycket för tidigt födda barn har man visat att låga nivåer av IGF-1 kan bestå under flera veckor till månader efter födelsen.

Låga nivåer av IGF-1 under de första levnadsveckorna har associerats med utvecklingen av den kärlsjukdom som drabbar näthinnan hos för tidigt födda barn, s.k. nyföddhetsretinopati. Man tror att de låga nivåerna av IGF-1 efter för tidig födelse dels kan bero på otillräcklig produktion av IGF-1 och dels kan ha ett samband med otillräcklig näringstillförsel.

Även om man med dagens nyföddhetsvård strävar efter att optimera näringstillförseln så kan man idag inte fullt ut ersätta den näringstillförsel som skett via moderkakan. Det är sannolikt även så att låga nivåer av IGF-1 i sig leder till sämre utnyttjande av den näringstillförsel som ges till barnet.

Vi fann att vid mycket för tidig födelse sker en kraftig minskning av IGF-1 nivåer redan under de första 3 dygnen efter födelsen. Vi fann också att en pågående inflammation vid födelsen var relaterat till låga nivåer av IGF-1.

Färskfrusen plasma innehåller IGF-1

Extremt för tidigt födda barn behandlas ofta med färskfrusen plasma från vuxna blodgivare under första tiden efter födelsen.

Denna plasma innehåller höga nivåer av tillväxtfaktorn IGF-1 och vi kunde visa att efter en transfusion med färskfrusen plasma så dubblerades nivåerna av IGF-1 i barnets blod.

Däremot sjönk nivåerna sedan relativt snabbt igen och vi har dragit den slutsatsen att om man ska få bibehålla högre nivåer under längre tid så måste man tillföra IGF-1 kontinuerligt.

Betydelse

Sammanfattningsvis har detta projekt inneburit en ökad kunskap om effekterna av pågående inflammation vid mycket för tidig förlossning. Inflammation vid födelsen förefaller ha ett inflytande på såväl tidig som sen sjuklighet och påverkar dessutom tillväxtfaktorer med betydelse för hjärnans utveckling. 

Projektet har också för första gången kunnat visa att man genom extern tillförsel av tillväxtfaktorn IGF-1 kan påverka de låga nivåerna av IGF-1 som ses hos mycket för tidigt födda barn.

I framtiden är det viktigt att försöka identifiera de foster som är utsatta för en inflammatorisk påverkan före födelsen för att på så sätt försöka optimera tidpunkten för förlossningen och för att terapeutiskt kunna motverka en eventuell skadlig effekt av en uppkommen inflammation.

En klinisk studie har nyligen påbörjats för att studera effekten av tillförsel av IGF-1 under en längre tidsperiod för extremt för tidigt födda barn.

Text: INGRID HANSEN PUPP,  

Överläkare vid Neonatalavdelningen, Skånes universitetssjukhus Lund 

Läs vidare om forskningen i FoU:s skriftserie ”Forskarutbildning – Resultat från några av de projekt som fått ekonomiskt stöd från Region Skåne och Södra sjukvårdsregionen”, februari 2010.