Är det rimligt att föräldrar väljer att avstå från cellgiftsbehandling för cancersjuka barn, eller att nyfödda spädbarn får genomgå stora tarmoperationer med bara lokalbedövning? Ja, i tredje världen kan det faktiskt vara det, för fattiga familjer och för en sjukvård utan tillräckliga resurser.

Barnkirurgen Lars Hagander disputerade nyligen på en avhandling om specialiserad barnsjukvård i fattigare länder. Det är sjukvård som kräver avancerad kirurgi, narkos eller cancervård.

– När dödligheten i infektionssjukdomar nu börjar minska är det allt fler av världens barn som överlever spädbarnstiden. Då kommer andra sjukdomstillstånd i fokus, som kräver bland annat kirurgiska insatser, säger han.

Svårt att ta sig till sjukhus

Tillgången till kirurgi är skevt fördelad i världen. Men även där sådan vård finns kan det vara faktorer utanför sjukhusen som hindrar att de mest behövande får ta del av den. Lars Hagander visar t.ex. i en av sina studier att de barn som behandlades vid ett provinssjukhus på Haiti kom från ett snävare upptagningsområde än patienterna i genomsnitt.

– Vår tolkning är att fattiga föräldrar inte kan resa särskilt långt för att få behandling för ett sjukt barn. Dels kan resan vara för dyr, dels kan en behandling plötsligt och oförutsett bli inställd. En ensam person kan i så fall övernatta i närheten av sjukhuset, men en mamma med flera barn hemma tvingas resa tillbaka med oförrättat ärende, förklarar Lars Hagander.

De bästa motåtgärderna är då inte rent medicinska, utan kunde gälla t.ex. subventionerade transporter, bättre operationsplanering och kanske ett billigt gästhem för patienternas familjer.

Barncancer – en sjukdom utan hopp

En annan studie, av barncancerbehandling i Hanoi, pekar också på betydelsen av både en mer spridd sjukvård och billigare boende. Studien visade att nära hälften av föräldrarna till cancersjuka barn tackade nej till cellgiftsbehandling. Lars Hagander undersökt bakgrunden till deras beslut:

– Cellgiftsbehandling kräver långa vårdtider och många besök på sjukhuset i storstaden. Att satsa så mycket av en familjs knappa resurser på ett sjukt barn kan vara omöjligt för många föräldrar, hur gärna de än hade velat. Därför är det inte de vuxnas hjärtlöshet utan fattigdomen – både hos familjerna själva och det land som saknar en lättillgänglig sjukvård – som gör att människor avstår från behandling!

Till saken hör att barncancer haft en oerhört mörk prognos i Vietnam. År 2006 överlevde bara 5 procent av barnen, mot närmare 80 procent av svenska barn med motsvarande cancerformer. Läget är bättre nu bland annat genom ett samarbete mellan Lund och Hanoi, men många vietnameser ser fortfarande barncancer som en sjukdom utan hopp.

Operationer med lokalbedövning

En tredje studie i Lars Haganders avhandling gäller stor bukkirurgi på nyfödda utan narkos. Kirurger i västvärlden skulle inte drömma om att företa något sådant, men det förekommer i bland annat Bangladesh. De spädbarn som opereras får fötter och händer fastbundna och ges lokalbedövning före ingreppet. En sådan bedövning kan inte vara så stark att den helt tar bort smärtan, så operationen är säkert både skrämmande och smärtsam.

– Att operera bara med lokalbedövning kan faktiskt ändå vara det bästa alternativet i en svår situation, säger Lars Hagander. Han pekar på den stora risken för dödsfall i samband med narkos i låg- och medelinkomstländer, där det inte finns samma specialistkunskaper, anestesiutrustning och pre- och postoperativ vård som i Sverige. I valet mellan livsfarlig narkos och några timmars smärta för patienten väljer läkarna därför ofta det senare.

Organisatoriska lösningar behövs

Lars Hagander har arbetat som barnkirurg på flera ställen i världen, bland annat som medarbetare i Global Surgery-programmet vid Harvard Medical School. Hans slutsats är att höginkomstländernas lösningar på medicinska frågor ofta inte går att omedelbart tillämpa i tredje världen, inte bara av ekonomiska skäl utan för att de inte tar hänsyn till de praktiska, organisatoriska och sociala faktorerna i fattiga länder.

– Det handlar inte primärt om brist på medicinsk kompetens, utan om att mödosamt bygga upp nationella sjukvårdssystem. Därför är humanitära insatser, som att jag arbetar en period som kirurg i ett låginkomstland, rimliga svar på en svår situation men inte nödvändigtvis en del av en hållbar utveckling. Det är oftast mer långsiktiga och organisatoriska lösningar som behövs, menar han.

Lars Hagander återgår nu till sitt arbete som barnkirurg i Lund på halvtid. På sin andra halvtid ska han på uppdrag av tidskriften Lancet leda en internationell utredning om ”global surgery” – behovet av och tillgången till operativa specialiteter i låg- och medelinkomstländer, och vad som kan göras för att förbättra läget.

Text: INGELA BJÖRCK

Foto: Ingela Björck (porträtt), Colourbox (ingångsbild jordglob)

Artikeln är tidigare publicerad av Lunds universitet, 1 oktober 2013